为查“腿肿”入院，竟要做大手术？心内科医生“不用住院”的建议，差点误了事……丨医起推理吧
导读
发病即晚期？
「医起推理吧」之第 39 弹
01
现在，我们介绍一下老张（化名）。
80岁男性，身高170cm，体重60公斤，长期务农，皮肤黝黑。有“高血压”病史20年，服药后血压控制良好；“脑梗死”病史5年，曾有肢体麻木，但目前无任何遗留症状；虽然吸烟60年，但没有咳嗽、咳痰症状。
此次老张来医院检查，并不是他的意愿，而是儿女的坚持。
老张最近1个月出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨起时轻、夜晚时重，在当地卫生院就诊，心电图有“ST-T”改变（图1），卫生院的医生认为他可能有“心力衰竭”，建议老张去医院就诊。
图1 心电图结果
老张的家属觉得卫生院医生的说法很有道理：老张高龄、高血压、长期吸烟、既往脑梗病史，而且心电图又有异常，得“冠心病”的可能性就很大，冠心病时间长了就会心衰，心衰就会导致腿肿，那就得去心内科住院检查。
于是，老张就在这样的情况下来到了医院并遇到了心内科大夫王乂，但王乂并不太认同他们的分析。
心电图虽然有ST段改变，但并没有多少临床意义；下肢水肿虽然是右心衰竭的常见表现，但老张除此之外没有任何心衰的症状和体征；导致下肢水肿的原因有很多，往往检查一大堆，结果很可能就是个“老年性水肿”，门诊做几个检查就行了，没必要大费周章住院。
一番言辞之后，最终却仍以王乂退让，老张坚持住院而收场。
王乂还预言般的说明：冠心病很可能会有，心衰不太可能，水肿算不上什么大毛病，跟心内科没多少关系。
事后想来，王乂说的还挺对，事态发展完全超乎了王乂这个心内科医生的专业范畴！
02
现在，老张成了心内科的患者。
查了肝功、肾功、BNP、心脏标志物、甲状腺功能、心脏超声及下肢静脉超声均正常，最大的问题在于血常规：血红蛋白 68g/L，红细胞压积 25.1%，平均红细胞体积 64.4fL，平均红细胞血红蛋白量 17.4pg，平均红细胞血红蛋白浓度 271g/L。
小细胞低色素性贫血！有人对王乂表示了质疑，“这么厉害的贫血你就没看出来？”
王乂倒感觉委屈，老张那饱经沧桑的面容实在是跟“苍白”二字毫不沾边，通过指甲也很难看出甲床的色泽，翻看下眼睑确实可见苍白，但是有几位心内科大夫会在接诊患者时查体如此仔细呢？
亡羊补牢为时不晚，立即完善检查：铁蛋白、血清铁三项、细胞形态、免疫套项、抗核抗体、抗核抗体谱、大便潜血……
结果显示铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度下降，不饱和铁结合力、总铁结合力正常，免疫套项、抗核抗体、大便潜血均为阴性（表1）。
请血液科会诊后诊断为“缺铁性贫血”，建议转科治疗。
表1 铁蛋白等检查结果
03
现在，老张成了血液科的患者。
此时，疾病已经拓展到王乂专业之外了，但王乂依然关注着老张的病情，这就是他能成为主人公的独到之处。
老张平常吃饭挺好，虽然不胖，但家属表示“有钱难买老来瘦”，从来没把这当过病。
王乂琢磨着，难道是以前“脑梗死”后服用 “阿司匹林”所致胃粘膜病变致慢性失血？这次大便潜血阴性，不代表以前没有失血，得查胃镜！可他刚准备敲击键盘输入医嘱，却想起患者已经转科，他现在有些着急。
你说你着急啥？人家血液科不比你专业？你想到的问题人家能想不到？咱们让王乂闭嘴，以后会有他出场的机会。
血液科大夫先为老张安排了腹部CT，发现“食管下段-贲门管壁增厚，建议进一步检查；腹腔、腹膜后未见明显异常肿大淋巴结”，再查胃镜检查显示“距门齿35cm食管至贲门可见不规则隆起，表面充血、糜烂，触之出血，留取活检”，诊断为“食管贲门占位，慢性萎缩性胃炎(C-1)伴糜烂”（图2)，病理检查提示为“腺癌”（图3）。通过输血治疗，将血红蛋白提升至84g/L。经胸外科会诊后，建议老张转胸外科手术。
这个检查结果超乎老张家属的意料，吃饭挺好，肚子也不疼不痒，就是为了查个水肿，竟然发现了贫血和癌症；原以为吃药能解决，现在竟然要输血和手术！
图2 胃镜检查结果
图3 胃镜病理提示腺癌
04
现在，老张成了胸外科的患者。
进一步评估老张的肿瘤状况，胸外科开具了“胸部+上腹部强化CT”，为了完善术前评估、排查冠心病，同时检查了 “冠状动脉CTA”。
胸部+上腹部强化CT显示：胃底、小弯胃壁增厚成弥漫浸润性，大小约75*56mm，增强后明显强化，高强化胃壁全层，浆膜面不光滑、少许短细条索。局部与胰腺分界不清楚。贲门周围见小淋巴结。本病例拟分期T4a。（图4、图5）
图4 胸部+上腹部强化CT
图5 胸部+上腹部强化CT
冠状动脉前降支肌桥，回旋支近段中-重度狭窄、远端重度狭窄。右冠脉轻度狭窄（图6）。
图6 冠状动脉CTA所见回旋支
其余术前检查包括颅脑MR未见脑转移。
气钡双重造影检查：食管下段及贲门示不规则狭窄，局部粘膜破坏中断，扩缩受限，造影剂通过迟缓，贲门周围胃底及胃体上部示充盈缺损，最大径线约9.5cm。（图7、图8）
图7 气钡双重造影检查结果
图8 气钡双重造影检查结果
由于冠脉CTA异常结果，王乂再次派上用场，心内科会诊，术前评估。
王乂又一次确认了老张没有冠心病的相应症状，即便是凭借冠脉CTA诊断“冠心病”，也属于“隐性冠心病”，治疗方案跟他5年前脑梗死后的用药大同小异，要不是老张曾经在心内科住院、要不是老张有下肢水肿症状，可能根本就不会查冠脉CTA，更不会发现血管病变，当务之急还是要尽快完成外科手术。
同时王乂还询问了胸外科同事，为啥有了胃镜、强化CTA，还需要再做钡餐？同事回答说气钡双重造影检查可以帮助临床观察病灶总体情况，老张的占位局部与胰腺分界不清楚，具体分为T4a、T4b还有悬念，谨慎处理总是好的。接着就是正常胃壁分层，黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，T4a为肿瘤侵犯浆膜/脏层腹膜，T4b为肿瘤侵犯邻近结构……这些知识王乂想学习，无奈纸上得来终觉浅，自己总是记不住。
05
现在，老张成了待手术的患者。
气管插管、全身麻醉，在外科医生的精湛操作下，顺利完成“腹腔镜探查、胃底贲门癌切除、食管胃吻合术”，术中发现肿瘤未侵犯胰腺。术中留取病理，大体标本显示胃底贲门处7*7*3cm肿物，中央溃疡，距食管切缘3.5cm。病理诊断胃底贲门溃疡型粘液腺癌。癌组织侵及浆膜下纤维组织，累及食管下段；食管切缘、胃壁切缘及送检食管上切缘均未见癌，大网膜未见癌侵及……（图9）
再经过术后的精心护理，老张终于康复出院。
图9 病理结果
06
整个诊治过程中王乂出力并不多，但入院之初王乂竟一语成谶：
患者确实有冠心病，毕竟冠心病是老年人的常见病；
患者为查水肿原因入院，一系列检查排除了心力衰竭、肾功能不全、甲状腺功能减退、下肢静脉血栓及肿瘤转移，最终考虑为老年性水肿，属于生理性水肿；
在胃底贲门恶性肿瘤面前，隐性冠心病、下肢水肿根本算不上大毛病，但这个结果是王乂始料未及的。
这也不禁引起我们思考，为什么这么大的肿瘤却没有引起明显的症状，以至于发病即晚期？不禁让人感叹定期查体、先于临床症状发现潜在疾病的重要性啊！
封面图来源｜视觉中国
精彩回顾
➤ 上海老人要将遗产留给我，能不能收？医护人员的疑惑，BMJ给出了答案……
➤ 法院判决：张煜向陆巍赔礼道歉，赔偿精神损害抚慰金30000元
☟戳这里，更有料！